1. 最良の拡張期血圧は？
収縮期血圧が注目を集めているのに対し、拡張期血圧については
充分に解明されていない。拡張期血圧を下げることにより、収縮
期血圧も同時に低下し冠動脈の循環も改良されるであろうか。
Journal of the American College of Cardiology の10月18 日号
では、研究者らは拡張期血圧と不利な結果との関係を最近の20年
間の前向きの研究で検討した。対象患者は12,000名で平均年齢は
57歳であった。拡張期血圧が60mm Hg以下、または60mmHg から
69mmHgの症例は拡張期血圧80mmHgから89mmHg の症例群に
比して高感度トロポニンT値が14ng/L以上の事が多かった。
そして拡張期 血圧60mm Hg以下の場合には冠動脈疾患の危険性が
高く死亡率が高かった。また、収縮期血圧が120mm Hg以上または
(脈圧60 mmHg以上の場合にも)著明であった。上記の結果は低い
拡張期血圧および高い脈圧が心疾患の危険因子である事を支持
している。 この研究で生じる疑問は患者の収縮期血圧を低下させる
治療が拡張期血圧を低下させ、心疾患の危険性を増加させるのでは
ないかとの疑問である。
J Am Coll Cardiol 2016 Oct 18;1713.
2. 短期間のカフェインの飲用は心不全の患者に不整脈を起こさない。
カフェインは特に心疾患の患者において心室性および心房性不整脈の
危険性を高めると信じられている。しかしながらこの説を支持する
証拠は乏しい。JAMA Internal Medicine の最新の報告によれば、
ブラジル の研究者らは50例の成人患者について調査を行った。
平均年齢61歳で心不全があり、中高程度の左心不全(平均EF29％)
の症例群で、症例の３分の２が植え込み型除細動器を装着していた。
コーヒーを飲用した後に、100mgのカフェイン(通常のコーヒー
１杯分)またはプラセボを5 時間毎に飲用し、最後の食事から
１時間後にtreadmillテストを受けた。症例群は心電図のモニタリング
を持続的に受けていた。１週間の休薬の後に対象症例群は交代した。
カフェイン群 と プラセボ群とでは心室性期外収縮(単独または２段脈)、
心室上期外収縮、頻脈、または心拍数に相違はなかった。
運動試験中にカフェインの摂取は運動の持続、最高心拍数、不整脈、
最高酸素消費度に影響しなかった。カフェインの摂取による収縮期と
拡張期血圧の変化は少なく、臨床的に有意ではなかった。
上記の研究はコーヒーの摂取が心室性および心房性不整脈の危険
とされている症例群に危険性の増加は無いと安心させている。
しかしながら、これ以上のモニターやこれ以上の研究は明快な
勧告が出るまでは必要ない。
JAMA Intern Med 2016 Oct 17;〔e-pub〕.
3. PPIs (商品名アルタット)はワーファリン投与中の患者の
上部消化管出血を予防するか？
プロトンポンプ阻害薬（PPIｓ）は非ステロイド抗炎症剤と
抗血小板剤を服用している患者の上部消化管出血の危険性を
低下させるか。ワーファリン投与中の患者における、プロトンポンプ
阻害薬投与の影響を検討するために、研究者らは新たにワーファリン
の投与を開始された約10万例の症例を対象にワーファリンの
危険性について検討した。
詳細はGastroenterology のwebsite に記載されている。
約８万例の検討結果は次の通りである。
* PPIs を投与された症例群の上部消化管出血による入院の頻度は、
投与されなかった症例群に比して25％低かった。
* NSAIDs または 他の抗血小板薬を服用した症例では、上部消化管
出血による入院の頻度はPPIsを服用した症例群で45％低かった。
PPIs による消化管出血の低下はこの症例群にのみ顕著であった。
* PPIs による影響はNSAIDS または抗血小板薬の種類とは関係が
なかった。
* PPIs は他の原因による出血に影響しなかった。
この大規模な研究では２つの研究を統合し、非ステロイド抗炎症剤と
抗血小板薬を投与中、ワーファリンも投与中の患者における
プロトンポンプ阻害薬の効果を強調している。PPIs は上記の条件で
適用され出血を予防し入院の必要を無くす。NSAIDS または
抗血小板薬を投与しない状況で、上部消化管出血の頻度が低い傾向が
認められた。上記の結果はPPIs の出血予防効果は小さいと結論された。
しかしながら、上記の結論には更なる研究を必要とする。
Gastroenterology 2016 Sep 14;〔e-pub〕
4. 腹水を合併した肝硬変の患者におけるPPIsの投与についての問題。
腹水を合併した肝硬変の患者におけるプロトンポンプ阻害薬（PPIｓ）
の投与は細菌性腹膜炎の危険性を増加させると言われている。
Hepatology の10月号に掲載された報告によれば、研究者らは
プロトンポンプ阻害薬（PPIｓ）の投与が細菌性腹膜炎のみならず
肝性脳症を発症させるか否かを検討した。腹水を合併した約900例
の症例群が１年間追跡された。対象症例群の40％が最初からPPIsを
投与されており、12％が追跡中に投与された。
多くの変動する要素を調整した後に、プロトンポンプ阻害薬PPIsの
使用は最初の肝性脳症発症の危険性が高かった。それは20％に発症した。
PPIs (商品名オメプラール)の使用は細菌性腹膜炎の危険性を増加させた。
その頻度は約10％であった.
肝性脳症の危険性は細菌性腹膜炎の患者で腹膜炎のなかった患者に比
して約４倍多かった。この研究はPPIs の使用と細菌性腹膜炎と
肝性脳症の発症の関係を重視している。研究者らはPPIｓによる胃の
pHの上昇が小腸の細菌を増殖させ、それが細菌を全身の血流と腹水に
移行させると述べている。上記の結果は細菌性腹膜炎のみならず、
肝性脳症を引き起こす可能性がある。(全身性炎症により引き起こ
される)。臨床医は腹水を伴う肝硬変患者にPPIsを 臨床的適用のため
だけでなく、予防的に投与するべきである。
Hepatology 2016 Oct;64:1265.
5. ストレスによる潰瘍の予防のためにPPIs
の使用を控える理由。
長年の間、人工呼吸器使用中の患者の重症患者のストレスによる
潰瘍の予防は潰瘍の予防のみであった。最近プロトンポンプ阻害薬が
患者のClostridum 感染症と肺炎を発症させる可能性が問題となっている。
そして 多くの ICU が経口栄養を早期に開始し、ストレス潰瘍を予防する
傾向が ある。したがってプロトンポンプ阻害薬の使用は減少するであろうか。
上記の問題を解決するために、オーストラリア の研究者らはICU に入院
中の200 例の人工呼吸器使用中の症例群をパントラゾールまたはプラセボを
最長２週間または人工呼吸器使用中が中止されるまで継続した。もし患者が
外来で酸抑制剤を投与されていたり、胃腸管の出血があったり、胃潰瘍が
あったり、大量の副腎皮質ホルモンを服用している患者は除外された。
その記事はCritical Care Medicine の10月号に掲載されている。
調査期間中に85％の患者が経口栄養に変更された。いずれの症例群にも
重症の消化管出血はなかった。上記の２群ではC.difficile 感染症また
は肺炎の発症はなかった。軽度の消化管出血(臨床的に有意義なヘマトク
リットの低下または低血圧を伴わない軽度の出血)は３例の
プロトンポンプ阻害薬 を投与された症例と６例のプラセボを投与された
症例に認められた。上記の２群は平均ヘモグロビン値、輸血の必要性、
ICU を含む入院期間90日間のすべての原因による死亡率が同じであった。
ICU では不必要なものは削減する必要がある。もしこの事実が多施設での
比較試験(現在進行中)で確認されれば、プロトンポンプ阻害薬の使用の
制限は臨床医にとって必要であろう。
Crit Care Med 2016 Oct;44:1842.
Crit Care Med 2016 Oct:44:1939.
6. カルシュウムの摂取は心血管系疾患の危険性を高めるか？
過去の無作為比較試験はカルシュウムの摂取の如何と心筋梗塞と脳卒中の
危険性を示唆している。しかしながらこの所見は常に認められたのでは
ない。
この 問題を解決するために、研究者らは健康な成人を対象にカルシュウムの
単独摂取またはビタミンD との両方の摂取が心血管系疾患の危険性を
高めるか否かを検討した。４編の無作為比較試験と27編の観察試験が
検討された。投与されたカルシュウムの量は400mg/日から1600mg/日で
あった。Annals of Internal Medicine の website には The National
Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive
Cardiology の 臨床ガイドラインが記載されている。
重要事項は下記の通りである。
* カルシュウムの摂取(ビタミンD の同時摂取の有無を問わず)は通常の
健康な成人にとって心血管系の疾患の危険性を高める事は無い。
* 食物またはサプリメントからのカルシュウムの摂取は忍耐できる摂取の
範囲で(すなわち2000mg/日から2500mg/日)で心血管系に関して安全
である。
*上記の心血管系の疾患の安全性に関する結論は観察による結果に
もとづいている。著者らと編集者らは彼等の意見と２編の以前に
報告された２つの無作為比較試験すなわち無作為比較された心血管系
の危険性が増加したとの報告は正しくないと結論づけた。しかもその
無作為比較試験は心血管系の危険性を検討したものではなかった。
*食事によるカルシュウム摂取は薬剤としての摂取よりもすぐれている。
The Institute of Medicine は成人は1200mg/日から1200mg/日の
カルシュウムを摂取することを勧告している。この新しい勧告はこの量
までのカルシュウムの摂取が心血管系の心血管系疾患の危険性を高める
ことは無いと判断した。米国国民の平均的カルシュウム摂取が
700mg/dayから1000mg/dayとしたら、殆どの成人は500mg/day以上の
摂取を必要としない。しかしながらカルシュウムの摂取が心血管系疾患の
危険性を 高めないからと言って、カルシュウム摂取を広範囲に認める
べきではない。 何故ならばカルシュウムの摂取が骨密度を高め、
骨折の頻度を減らす事は証明されていない。また過剰なカルシュウムの
摂取は腎結石の危険性を高め、消化器系の副作用を起こし、他の薬剤の
吸収を低下させる可能性がある。
Ann Intern Med 2016 Oct25;〔e-pub〕.
7. 肥満スクリーニングと短時間の会話が体重減少に導く可能性あり。
体重減少のガイドラインは臨床医が肥満の患者を選択し、体重減少
プログラムへ紹介するよう勧めている。The Lancet に掲載された
報告によれば、英国の研究者らは60カ所のプライマリケア 施設に
おける成人肥満患者(BMIが30kg/㎡以上と定義される)で他の問題で
受診した1900例の患者を医師による体重減少の勧めをする症例群
(アドバイスadvice 群)と、無料の体重減少の講座１時間を毎週１回
３カ月間受ける症例群(サポート群)の２群に無作為に分けた。
この体重減少プログラムは英国中に存在するが、あまり良く利用
されていない。この施設では医師は30秒以内に指導の言葉を与え、
次の指示が与えられる。
患者には次の指示があたえられる。サポート群の40％が少なくとも
１回の講義を受けた。一方アドバイス群の９％が講義を受けた。
(おそらく自分で 出席を決めたのであろう)。一年後にサポート群の
症例群では平均体重減少が2.4kgであり、アドバイス群の症例群では
体重減少が１kg であった。サポート群の4分の１とアドバイス群の
14％において体重が少なくとも５％減少した。サポート群の
12％とアドバイス群の10％において体重が少なくとも10％減少した。
上記２群の差異は統計的に有意であった。患者の多くは肥満
スクリーニングと短時間の医師による体重減少の勧めが共に有用で
あると思った。研究者らは年１回の上記のような短時間の会話が
質的に糖尿病、高血圧、心臓病の人口を減少させることになり得ると
判断した。 上記のような方法は薬剤による治療法よりもはるかに
経済的であり、 短時間の医師の仕事は明らかに実行し易い
米国の医療費を公的または私的に負担する者は留意するべきである。
Ann Intern Med 2016 Oct 4;165;465.
8. 非常に短い心房細動は脳卒中の危険性を増加させない。
心房細動は全身的な塞栓症の危険性を増加させるが、この危険性の
増加が心房細動の境界域の如何によるものであるか不明とされて
いる。
心房細動が５分以上続けば全身的な塞栓症の危険性が増加すると
言われている。非常に短い心房細動が全身的な塞栓症の発症を
増加 させるか否かを解明するために、研究者らは登録されている
5000例 以上の症例群の内からDDDモードペースメーカー植込み患者、
または二重部屋のpermanent pacemaker、または非植え込み型
除細動器を使用している患者について調査した。論文はCirculation の
10月18日号に発表された。
短時間の心房細動は心電図で(10ー20秒間)に記録された心房細動と
定義される。平均２年間の追跡期間の間に、800人以上の症例が
不幸な臨床的事故を体験した。即ち死亡、救急外来受診、または
心不全のための入院、心房または心室性不正脈、脳卒中、または
一過性虚血性疾患、または失神を体験した。50例の症例が
一過性脳虚血、または脳卒中に罹患した。600例の無作為に選ばれた
症例の中で、半数が少なくとも1回の心房性頻脈または心房性細動が
認められた。不幸な出来事のあった患者は無かった患者よりも長い
心房性頻脈/心房細動(植え込み式ペースメーカーで32％対22％で
あり、非植え込み型の除細動器の場合には29％対20％であった。
しかしながら短い心房性頻脈/心房細動は5％対8％であり、
非植え込み型除細動器の場合には12％対10％であった。心房細動の
頻度 と持続期間が塞栓症の危険性を決定すると思われた。ある報告に
よれば、5分間程度の短い心房細動でも危険性は増加するとされている。
この研究によれば、20秒以下の心房細動は脳卒中の危険性や他の
病的な臨床的発作を起こす事は無い。
Circulation 2016 Oct 18;134:130.
9. GUIDELINE WATCH:成人の心血管病の予防のためのスタチン。
JAMAの11月15日号によれば、United States Preventive Task Force
は2008年の心血管病を持たない成人の脂質異常症のスクリーニングと
治療について改正した。70,000例以上の患者を対象とした19の無作為
比較の結果にもとづいて、つくられた。改正された文章は過去３年間に
報告された４編のガイドラインに類似している、American College of
Cardiology とAmerican Heart Association のガイドラインも含まれる。
これらの方針はLDLコレステロールが190 mg/dL以上、または家族性の
高コレステロール血症の患者には該当しない。
この新しく改正された文章は次の通りである。
*心血管病の予防には、40歳から75歳までの患者で、少なくとも1つの
心血管病の危険因子(即ち高脂血症、糖尿病、高血圧症、または喫煙)
を有する者は10年間に心血管病を発症する危険性が10％以上であり、
低量から中等度のスタチンを投与するべきである。
*現在のところ76歳より高齢の患者にスタチンの投与を勧めるだけの
根拠がない。無症状の成人に心血管病の予防目的のスタチンの投与に
関する論争は矛盾する結果が出ている。即ち、10年間に心血管病の
発病の危険性が増加する危険性が高い場合には、the Task Force
guidline はthe American College of Cardiology およびthe American
Heart Association の最近のガイドラインに従ってスタチンを投与
するよう強く推奨している。
*スタチンによる筋肉痛および他の副作用は広範囲であり、編集者等に
よれば20％以下である。
5年間に１回の心血管イベントを予防、または心血管病死亡を予防
するにはスタチンが50から200mgの範囲であるべきである。
*76歳以上のスタチンの使用状況は35％に達している。一方76歳で
スタチンを中止すべきか否か結論が出ていない。
*この19編のガイドライン作成、および編集は一企業の支援を受けた。
この研究の資料は閲覧していない。
*全世界のスタチンの市場は毎年200億ドルを稼いでおり、スタチンの
売り上げ利益から同薬の研究に多くの金が支払われている。
雑誌編集者らは危険性の低い患者には、臨床医がスタチンの使用に
協力するよう勧めている。その目的達成は賞賛するべきであるが、
真に真実に基づく決定は、真実が論争されており、資料が複雑であり、
知識豊富な臨床医でも、容易に説明できない論争中の問題では、
多くの危険な問題があり、患者の生命には限界がある。
JAMA 2016 Nov 15;316:1981.
10. 虚血性脳卒中の直後の抗凝固剤内服の安全性。
心房細動の患者に使用できる抗凝固剤には数種類ある。脳卒中に
罹患した患者に２週間以内に抗凝固剤を投与された症例群が
臨床的に検討された。脳血栓塞栓症発症直後は脳出血の危険性が
最も高い。しかしながらこの時期の抗凝固剤の安全性についての
報告は少ない。Neurology の11月1日号の観察による研究によれば、
心房細動の患者で最近脳卒中または一過性脳虚血に罹患した200例の
症例群が罹患後に抗凝固剤内服またはビタミンＫ阻害薬の投与を受けて
いた。 口抗凝固薬の投与を受けた160例の症例群の内で100例は
早期(発症後１週間以内)に、その他はその後に受けていた。
NIHの脳卒中スコアの平均値は早期群で３であり、後期治療群で７で
あった。３カ月から６カ月の追跡期間の間に、６例の再発性脳虚血発作が
あり、１例の脳出血(vitamin K 阻害薬投与中の症例 ) があった。
早期対後期内服抗凝固剤の投与の間には有意の差(５％対９％年間)は
なかった。
この研究は心房細動と脳卒中直後の患者に抗凝固剤の早期投与開始は
安全と確認した。しかしながら、脳卒中の重症度は抗凝固剤内服を
早期に投与された症例群では脳卒中がかなり軽度であった。更に
強度の脳卒中の症例または血圧コントロール不良の症例群では
出血性疾患を発症する危険性がある。さらに脳卒中の広範囲な
重症度の多施設による研究が必要である。
Neurology 2016 Nov 1;87:1856.